סקירה

חידושים בהנחיות GINA 2020 לטיפול באסתמה קלה - טיפול ב-ICS/Formoterol לפי הצורך

השנה התווספה בין השאר המלצה של ה-GINA בנוגע לשימוש ב-low dose ICS-formoterol לפי הצורך. פרופ' יוחאי אדיר סוקר את ההמלצה

קשיי נשימה, אסתמה במבוגרים (צילום: אילוסטרציה)

השנה התווספה בין השאר המלצה של ה-GINA בנוגע לשימוש ב-low dose ICS-formoterol לפי הצורך. בסקירה קצרה זו נתרכז בהמלצה זו בלבד.

קבוצת חולים ראשונה הנכללת בהמלצה:

  • חולים ב-STEP-I - חולים עם סימפטומים פחות מפעמיים מחודש ללא גורמי סיכון להחמרה של האסתמה.
  • חולים ב-STEP II אשר התחילו טיפול עם low dose ICS ומרחיבי סמפונות קצרי טווח לפי הצורך, עם שליטה טובה של האסתמה, כאשר הרופא המטפל מעוניין לבצע ירידת מדרגה בטיפול.

ההמלצה החדשה כיום בשתי קבוצות חולים אלו היא שימוש ב-low dose ICS-formoterol לפי הצורך, ואם צריך - לפני ביצוע מאמץ גופני.
השימוש ב-low dose ICS-formoterol להקלה של סימפטומים נתמך בעדויות לא ישירות ממחקר גדול אשר השווה חולים אשר מתאימים לטיפול ב-STEP-II, אשר קיבלו משאף מרחיב סמפונות קצר טווח בלבד מסוג B2-agonist ,(SABA) ICS במינון נמוך באופן קבוע ו-SABA במידת הצורך או טיפול עם low dose ICS-formoterol לפי הצורך.

תוצאות משני מחקרים גדולים נוספים תמכו בממצאים ממחקר זה אשר מתאימים לעדויות מהעולם האמיתי של היענות חולי אסתמה לטיפול. במחקרים אלו נכללו חולים שנזקקו למרחיב סמפונות קצר טווח להקלה בין פעמיים בחודש לפעמיים ביום.

הממצאים עליהם התבססה ההמלצה הנוכחית כללו:
בחולים עם אסתמה קלה - STEP II אשר טופלו עם low dose ICS-formoterol לפי הצורך הייתה ירידה של 75 אחוז בשיעור ההחמרות החמורות בהשוואה לטיפול עם SABA לפי הצורך, כאשר יעילות זו הושגה במינון מצטבר נמוך יותר של ICS - פחות מ-20 אחוז מהמינון המצטבר בטיפול במינון קבוע של ICS. בנוסף, שני מחקרים שהיו open label randomized controlled trial, הראו ירידה של 60 אחוז בשיעור ההחמרות הקשות בהשוואה לטיפול עם SABA לפי הצורך בלבד.

בנוסף לכך יש עדויות לכך שבחולים עם מיעוט סימפטומים, ההיענות לטיפול ב-ICS מדי יום היא נמוכה, דבר החושף אותם לשימוש ב-SABA בלבד. חולים אשר מטופלים ב-SABA בלבד, גם אם מחלתם קלה, עלולים לפתח החמרות מסכנות חיים של האסתמה.

שני המשאפים הנמצאים כיום בארץ ועונים להנחיות החדשות הם Budesonide-formoterol ו-Beclomethasone-formoterol (פוסטר סימביקורט ופלוטיפורם).

הנחיות ה-GINA החדשות ממליצות לא להשתמש יותר ב-SABA בלבד בחולים אלו, מכיוון ששימוש ב-SABA בלבד בחולי אסתמה מעלה את הסיכון לתמותה מהאסתמה. מומחי ה-GINA מדגישים את העובדה של-formoterol זמן תחילת השפעה מהירה בדומה ל-SABA.

קבוצה שניה של חולים הנכללים בהמלצה הם כאלו המוגדרים עם אסתמה ב-STEP II: האופציות הטיפוליות המומלצות לחולה ב-STEP II הם טיפול קבוע ב-ICS במינון נמוך או low dose ICS-formoterol לפי הצורך.

החידוש השנה הוא האפשרות לקבל טיפול עם low dose ICS-formoterol לפי הצורך. ההחלטה על כך מתבססת על שני מחקרים גדולים אשר השוו בין טיפול זה לבין טיפול ב-ICS במינון נמוך באופן קבוע אשר הדגימו ששיעור ההחמרות הקשות היה דומה בשתי קבוצות החולים אלו שטופלו באופן קבוע במינון נמוך של ICS ואלו שטופלו עם low dose ICS-formoterol לפי הצורך. לטיפול קבוע ב-ICS היה יתרון קל, ללא משמעות קלינית בשיעור הסימפטומים, ערכי FEV1 ומספר ימים כולל ללא תלונות בשנה. מכיוון שהטיפול ב-low dose ICS-formoterol לפי הצורך הפחית את שיעור ההחמרות הקשות, בדומה לטיפול במינון נמוך קבוע עם ICS, והעובדה שההיענות של החולים עם אסתמה קלה לטיפול קבוע היא נמוכה, הטיפול ב-low dose ICS-formoterol לפי הצורך הוסף כאפשרות טיפולית בשלב זה.

התייחסות ראשונה נוספת של ה-GINA השנה נוגעת לגודל החלקיקים במשאפים השונים ומציינת כי במשאפים המשולבים המכילים סטרואידים מסוג Extrafine ישנה צריכה נמוכה יותר של מינון יומי של קורטיקוסטרואידים נשאפים – ICS. דוגמה למשאף משולב מסוג זה, הקיים בישראל, הינו משאף פוסטר (FOSTER).

נושאים קשורים:  אסתמה קלה,  פרופ' יוחאי אדיר,  הנחיות GINA 2020,  ICS/Formoterol